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Formulaire – Programmes de natation spécialisés
Programmes de natation spécialisés
Renseignements personnels
Nom
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Date de naissance
(Nécessaire)
MM slash DD slash YYYY
Quels sont vos objectifs visés pour ce cours?
Quels sont vos attentes en suivant ce cours?
Quel sport, loisir ou activité pratiquez-vous?
À quelle fréquence?
(mois, semaine, jours)
Avez-vous des blessures?
Oui
Non
Veuillez préciser le ou les types de blessures
Quand ressentez-vous de la douleur?
à l'effort
constamment
lors de l'impact au sol
Précisez le mouvement qui provoque la douleur
Quel type de douleur ressentez-vous?
Brûlure
Picotement
Élancement
Pincement
Autre
À quel niveau vos douleurs se situent-elles sur une échelle de 1 à 10 (10 étant le plus douloureux)?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Êtes-vous suivi par un ou des professionnels?
(physiothérapeute, chiropraticien, acuponcteur, massothérapeute, médecin ou autre)
Oui
Non
Veuillez nous indiquer la ou les parties du corps où se situe votre ou vos douleurs/blessures
Tête
Cou
Épaule
Haut du dos
Bas du dos
Avant-bras
Coude
Main
Hanche
Cuisse
Genou
Mollet
Pied
Conditions de santé
Avez-vous des problèmes de santé?
(maladie, problème cardiaque, pulmonaire, diabète, épilepsie, etc.)
Prenez-vous des médicaments?
Oui
Non
Veuillez préciser quel(s) médicament(s) et pour quel(s) problème(s) de santé.
Avez-vous des allergies?
Oui
Non
Veuillez préciser
Avez-vous des recommandations à respecter de votre médecin ou tout autre professionnel de la santé?
(Veuillez préciser les recommandations)
Savez-vous nager?
Oui
Non
Veuillez préciser à quel niveau
Êtes-vous à l'aise en eau profonde sans objet flottant?
Oui
Non
Précisez
Êtes-vous à l'aise en eau profonde avec objet flottant?
Oui
Non
Précisez
Saut de section
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