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Animation-Jeunesse | Besoins particuliers et accompagnement
Les questions qui suivent nous aideront à mieux intervenir auprès de votre enfant.
Renseignements généraux sur l'enfant
Prénom et nom de l'enfant
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Date de naissance
(Nécessaire)
DD dash MM dash YYYY
Âge de l'enfant au 30 septembre 2024
1. Est-ce que votre enfant a reçu un diagnostic?
Oui
Non
Si oui, préciser :
2. Votre enfant a-t-il un suivi particulier pendant l'année (médecin spécialiste, CLSC, CIUSS, éducateur(trice) spécialisé(e), psychoéducateur(trice), travailleur(se) social(e), etc.)?
Oui
Non
Si oui, préciser :
3. Y a-t-il des éléments à considérer au niveau du comportement de l'enfant? (Ex. adaptation aux changements, isolement, agressivité, anxiété, phobies, opposition, fugue, relations sociales difficiles, etc.)
Oui
Non
Si oui, décrire :
4. Y a-t-il des éléments à considérer au niveau de l'autonomie dans la vie quotidienne? (Ex. aide à l'habillement, alimentation, propreté)
Oui
Non
Si oui, décrire :
5. Y a-t-il des éléments à considérer au niveau de la communication? (Ex. difficulté à s'exprimer ou à comprendre, capacité auditive ou visuelle)
Oui
Non
Si oui, décrire :
6. Y a-t-il des éléments à considérer au niveau de la mobilité? (Ex. motricité fine, motricité globale, déplacements)
Oui
Non
Si oui, décrire :
7. Y a-t-il des activités auxquelles votre enfant ne peut pas participer ou seulement moyennant certaines conditions?
Oui
Non
Si oui, expliquer :
8. Est-ce que votre enfant a besoin d'un accompagnement particulier?
Oui
Non
Coordonnées du parent ou du tuteur
Prénom et nom du parent ou du tuteur
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Adresse courriel
(Nécessaire)
Saisissez une adresse courriel
Confirmez l’adresse courriel
Téléphone
(Nécessaire)
J'autorise la Ville à contacter le ou les intervenant(s) ou professionnel(s) de la santé afin de favoriser l'intégration de mon enfant au camp de jour.
(Nécessaire)
Oui
Non
Informations sur le ou les intervenant(s) ou professionnel(s) de la santé
Nom de l'intervenant ou du professionnel de la santé
Prénom
Nom
Téléphone
Fonction
Nom de l'intervenant ou du professionnel de la santé
Prénom
Nom
Téléphone
Fonction
À la suite de l'analyse des besoins de votre enfant, un membre de notre équipe communiquera avec vous.
Dans certains cas, un accompagnateur pourrait être dédié à l'enfant pour favoriser son intégration au camp de jour.
Veuillez prendre note que toutes les informations concernant l'état de santé de votre enfant demeureront confidentielles. Elles seront transmises uniquement à son animateur et au(x) responsable(s) afin de permettre un meilleur encadrement ainsi qu'une intervention plus efficace en cas d'urgence.
