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Animation-Jeunesse et TDA 2025 – Inscription CISSAT
Animation-Jeunesse et TDA 2025 - Inscription CISSAT
Veuillez compléter ce formulaire avant le
20 mai 2025
Renseignements généraux sur l'enfant
Prénom et nom de l'enfant
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Date de naissance
(Nécessaire)
DD dash MM dash YYYY
Âge de l'enfant au 30 septembre 2025
(Nécessaire)
Numéro d'assurance maladie
(Nécessaire)
Date d'expiration de la carte d'assurance maladie
(Nécessaire)
DD dash MM dash YYYY
Téléphone à la résidence
Adresse
(Nécessaire)
Adresse postale
Numéro d'appartement (si applicable)
Ville
Province
ZIP / Code postal
Nom du parent
(Nécessaire)
Prénom
Nom
NAS du parent (pour relevé 24 seulement)
(Nécessaire)
Courriel du parent
(Nécessaire)
Renseignements pour l'inscription
Pour quel programme d'animation souhaitez-vous inscrire l'enfant?
Camp de jour d'Animation-Jeunesse
La Tournée des ados
Sélectionnez l'emplacement du camp de jour désiré
Gymnase Youville (12 à 14 ans)
Sélectionnez l'emplacement du camp de jour désiré
*Un seul choix possible
École Notre-Dame-de-Grâce (7 à 11 ans)
École MGR-Pelletier (5 à 6 ans)
École de la Grande-Ourse (5 à 11 ans)
Multisport - École La Source (7 à 11 ans)
École Sacré-Coeur (5 à 11 ans)
École de Granada (5 à 11 ans)
Centre communautaire d'Évain (5 à 11 ans)
Centre communautaire de McWatters (5 à 11 ans)
Centre communautaire de Cléricy (5 à 11 ans)
École D'Alembert (5 à 11 ans)
Centre des loisirs de Bellecombe (5 à 11 ans)
École de Beaudry ( 5 à 11 ans)
Sélectionnez les semaines de camps auquel inscrire l'enfant
*Plusieurs choix possibles
Semaine 1 (23 au 27 juin)
Semaine 2 (30 juin au 4 juillet)
Semaine 3 (7 au 11 juillet)
Semaine 4 (14 au 18 juillet)
Semaine 5 (21 au 25 juillet)
Semaine 6 (28 juillet au 1er août)
Semaine 7 (4 au 8 août)
1. Indiquez deux personnes à joindre en cas d'urgence
Nom de la personne #1 à joindre en cas d'urgence
Prénom
Nom
Lien de la personne #1 avec l'enfant
Téléphone de la personne #1
Nom de la personne #2 à joindre en cas d'urgence
Prénom
Nom
Lien de la personne #2 avec l'enfant
Téléphone de la personne #2
2. L'enfant souffre-t-il d'une maladie?
Oui
Non
Spécifiez la maladie ainsi que la médication
3. L'enfant a-t-il une allergie alimentaire ou autres ?
Oui
Non
Spécifiez l'allergie ainsi que la médication requise
4. L'enfant a-t-il besoin d'accompagnement particulier?
Oui
Non
Si oui, veuillez compléter le formulaire suivant :
https://formulaires.rouyn-noranda.ca/animation-jeunesse-besoins-particuliers-et-accompagnement/
5. Personnes autorisées à venir chercher l'enfant au camp de jour
Nom de la personne #1 autorisée à venir chercher l'enfant
Prénom
Nom
Lien de la personne #1 avec l'enfant
Nom de la personne #2 autorisée à venir chercher l'enfant
Prénom
Nom
Lien de la personne #2 avec l'enfant
6. Est-ce que l'enfant est autorisé à retourner seul à la maison?
Oui
Non
7. Autorisez-vous la Ville de Rouyn-Noranda à prendre des photos ou des vidéos de l'enfant aux fins de publicité du programme d'animation jeunesse ?
Oui
Non
8. Est-ce que l'enfant sait nager? (L’enfant doit répondre aux critères suivants pour être considéré comme un bon nageur : L’enfant est capable de s’orienter lors d’une chute à l’eau, l'enfant est capable de nager sur place pendant 1 min et l'enfant peut nager une distance de 50 mètres (2 longueurs).
Oui
Non
Informations sur l'intervenant(e)
Nom de l'intervenant(e)
Prénom
Nom
Téléphone
Courriel de l'intervenant(e)
Fonction
Veuillez vous assurez que les informations complétées dans ce formulaire sont exactes avant de confirmer son envoi. Une fois le formulaire envoyé, vous recevrez une copie de vos réponses par courriel.
