Annulation aux paiements préautorisés (PPA)

VEUILLEZ REMPLIR UN FORMULAIRE PAR PROPRIÉTÉ.

Matricule de la propriété (inscrit sur le compte de taxes)*
Par exemple : 4044-63-7583-0-000-0000
Adresse de la propriété
Titulaire du compte bancaire
Nom(s) du (des) titulaire(s)*
S'il y a plus d'un titulaire, appuyer sur pour inscrire les personnes supplémentaires.
Nom Prénom
Adresse postale complète*
Numéro, rue, appartement, ville et code postal.

Adresse postale Ville Code postal
Téléphone domicile*
Téléphone autre*
Courriel*
Saisissez un courriel Confirmez le courriel
Annulation*
- Par la présente, je révoque l'autorisation donnée à la Ville de Rouyn-Noranda d'effectuer des prélèvements périodiques de mon compte bancaire pour le paiement des taxes municipales pour la propriété mentionnée ci-dessus.
Attention : Veuillez noter que pour procéder à l'annulation de votre prochain prélèvement, la Ville de Rouyn-Noranda doit avoir reçu votre demande 15 jours avant la date prévue du prélèvement.
L'annulation prendra effet à partir du :*
DD slash MM slash YYYY
Nom du demandeur*
*
- Je confirme être autorisé à soumettre la présente demande.

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Titulaire du compte bancaire