Proposition de toponymie – Formulaire A – Honorifique ou historique

Proposition
Prénom et nom de la désignation proposée*
Prénom Nom
Date de naissance*
DD slash MM slash YYYY
Lieu de naissance*
Date du décès*
DD slash MM slash YYYY
Prénom et nom de la mère*
Prénom Nom
Prénom et nom du père*
Prénom Nom
Éléments de la biographie
Activités professionnelles*
Implication(s) dans le milieu*
Rayonnement, local, régional, provincial et national*
Comment a-t-il ou a-t-elle marqué l’histoire de Rouyn-Noranda?*
Lieu(x)
Facultatif
Lieu(x) proposé(s) pour ce toponyme
Lien entre ce(s) lieu(x) et le toponyme proposé
Proposeur
Nom de la personne ou de l'organisme déposant la présente demande*
Prénom, nom ou nom de l'organisme
Adresse*
Adresse postale Ville Code postal
Téléphone*
Adresse courriel*
Saisissez un courriel Confirmez le courriel

Proposition